原来人们一直将结直肠癌作一种疾病来对待,现在发现直肠癌有许多有别于结肠癌的特点,我们越来越趋向于将直肠癌作为一个单独的疾病。与结肠癌比较,直肠癌有以下特点:1.由于靠近肛门,症状出现比较早,大多数情况
成人腹股沟疝是一种临床常见疾病,年发病率约为总人口的0.06%左右,随着人口老龄化,其发病率有所上升,据统计60岁以下的成人患病率为1.2%,60岁及以上的老年人患病率为5.9%,两者差异有显著性意义
直肠癌是一种常见疾病,近年发病率国内处于上升趋势。在早期往往由于自以为是痔疮而延误早诊,所以发现时大多处于中晚期。但处于特别晚期的,直肠癌比结肠癌要少。 近年由于综合治疗水平的提高,其预后已明显改观
在消化道肿瘤中,结直肠癌的治疗结果应该是比较好的,尤其在采取综合治疗后,三年生存率明显提高。目前主要在以下方面取得了共识或进展:结、直肠癌尽管有相似性,但从疾病诊疗情况来看,结肠癌、直肠癌应是二种不同的疾病。直肠癌一般是指距齿线上方12cm内发生的癌症。近年肿瘤发生有上移倾向,距肛缘5cm以下者发生率减少,大多发生于5-9cm之间。早期发现,早期治疗,是改善总体治疗效果的主要办法。所以要重视早期症状。积极的术前治疗,原来的治疗模式是首先手术,现已转变为视病情将有些放在术后的治疗提前到术前应用:如结肠癌的术前化疗、直肠癌术前放化疗;肝转移的术前治疗、潜在可切除的转化治疗等及时的术后随访,可以早期发现转移灶,并采取及时的治疗,改观预后。 靶向治疗的应用,进一步提高了原发灶及转移灶的切除率和长期生存期。术后积极的的辅助化疗,可以降低切除后肿瘤的复发率。近年开展的腹腔热灌注化疗,以降低术后腹腔转移率,这在国内比国外开展的好。近来研究证明:不同的医疗机构或个人对肿瘤治疗的效果存在较大影响,建议患者在治疗前认真选择治疗机构和专家。
中南大学湘雅二医院老年外科 记得20多年前,我在听一个国外的电台学习英文时,有一篇习文,就是《如何判断给你治病的大夫是好大夫》,其中大约有7条标准,当时觉得这对病人就医很有指导意义,所以写了科普文章投了稿,结果没有一家刊物采用。从医30年了,经常遇上一些病人由于没有选对治疗而造成缺憾,感慨之时又有了写这文的冲动,但已不想拿到什么刊物上发表了,只借由好大夫网站提供的个人网页发上,如病人有缘游览了这个网页,就算是就诊前的指导吧。病人的就医决择实际由二个过程完成:首先决定去哪一个医院,其次再决定去找哪一个医生一、决定去哪一个医院的常识1.医院的等级设置:中国的医院等级设定是根据医院的规模(大小,人员配备,硬件设施,科研能力)来分的,分一、二、三3个等级。每个等级又有甲乙丙三等。三甲医院是最好的,其次是三乙。三级医院主要指全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院;二级医院主要指一般市、县医院及省辖市的区级医院,以及相当规模的工矿、企事业单位的职工医院;一级医院主要指农村乡、镇卫生和城市街道医院。又根据专业特点分为综合性医院、专科医院、社区医院等2,医院的分科与专业设置:是医院根据医院性质、学科特点、服务需要、专业特色等来设置,一般有内科、外科,并可以进一步细分呼吸、心血管、普外科、骨科等,如某一科比较有特色,就特别设置了某特色的亚专科,比如风湿病科、心血管介入科等。近来为了治疗的合理性或规范性,又出现了以器官疾病为特色的亚专科和针对某一疾病的专业病区,如胃癌专业病区、直肠癌专业病区、肛肠科等。3.医生的培训与职称,医生的培训是根据医师所在医院的特质和专业特点来决定的。在正式独立行医之前,医生一般要通过考试获得执医证书、资格证书。大型综合性医院的医师要经过经治医师、主治医师的培训才成晋升为副主任医师及主任医师。只有副高职称以上的医师才能从事比较复杂的疾病的诊治和手术。由于优秀的临床医师需要有丰富的临床实践经验,需要有老师的传、帮、带过程,所以一个成熟的大夫,需要长期的临床工作实践,这也是为什么说医师是一种工作最艰苦的职业。如果以年龄作为一个标准的话,内科大夫一般在40岁以后,外科大夫一般要在45岁以后,才能成为一个比较成熟的大夫,这好象已经是国际标准了。4.准备选择去哪个医院对于大多数疾病来说,如阑尾炎手术,胆囊切除,高血压、糖尿病等,在当地一般性医院就诊就可以了;而遇上急症如车祸、外伤等一般只能选择就近医院首先进行处理。但对于复杂疾病、疑难疾病、手术的复杂并发症、中晚期肿瘤性疾病,由于其常常可危及生命、导致器官致残或无法得到正确的治疗,最好去寻求综合性大医院或专科医院进行就医。比如肿瘤的治疗,由于在临床发现时大都到了中晚期,因而需要内、外科或加上其它科综合治疗,一般性医院很难配备齐全的治疗科室和专业人员。如临床常见结直肠癌,手术是治愈这种疾病很重要的环节,但什么时候手术,与其它的治疗如何配合,手术做的出色否,均可影响肿瘤的预后结局,很难说一个普通的科室能把肿瘤的治疗做得非常好而不留下遗憾,因此这就要求患者根据自己的条件决定去哪一个合适的医院和专科就医。至于专科医院与综合性医院哪个更好,不能一概而论,需要比较哪个专科在区域内更具权威性,一般来说大型综合性医院常是医学院附属医院,具备较好的科研基础和人才培养基础,科室的设置比较全面,更便于系统性治疗。而对于手术严重并发症的处理,则更考验手术医师的水平,其如何防范、如何诊断与处理,什么时候转院或会诊均时刻考验着主诊医师工作能力和水平,而这种医师一般只有在综合性大医院才有。二、如何找到一位好医生严格说来定义好医生是很困难的,如某医生技术水平一般、但服务态度很好、很有人情味,人们也称之为好医生。但这里显然不是指这种通俗称谓,而是指那种有技术专长、手到病除或对治疗某种疾病有独到之处的医生。首先应该明白这样一个事实,和其它各行各业一样,医生的服务水平和技术水平是存在很大差别的,越是技术尖子越少。仅凭医院公布一些专家资料,表面好象都是教授或主任医师,以这些介绍去就诊找好大夫显然是不够的,如果在一个专业做到极致,一个人所从事的领域是非常狭窄的,不可能是什么都能做好全能专家;而专家也可分为很多类的:有善于做科研的,有善于做临床、看好病的,有善于做演讲的,有的善于写文章、做总结的,有善于做管理的,病人怎么分得清,而那种会讲、会做、会写的“三会专家”是极品,往往到医院一说全院都知道的,但他太忙,可能要等很久才看上,那么对于病人来说,看好病是硬道理,就寻找临床看病那类的。有的医院评出了名医、首席专家那是门面上的事,其中一部分是确实优秀的,但并不是个个都是,有的名医一年难得看几次病,甚至从来不做手术的,你要是遇上这样的名医,最好还是换个人再看。那么有没有认定好医生的标准呢?应该说还是有的,下面罗列一些供参考:1.长期在临床一线工作的,一般要在20年以上,如果是外科医师,每年手术量至少在200台次以上;2.看病时表现出那种自信、干练、态度和谐,能在接诊1-2分钟之内,拿出一个初步的诊、疗方案而不拖泥带水者;3.在社会上尤其是病人中有较好口碑,对其特长有一致的共识者;4.网上能查得到他在专业领域所从事的工作,并有相当临床工作成就者;5.经常在专业领域作学术演讲或手术表演者,说明其临床能力得到专业同行的认可6.最后一点,医院内部工作人员积极推荐的医师,如果是外科医师,手术室工作人员或麻醉师推荐的,那一定是值得信赖的外科大夫,因为他们更了解谁是技术好的医师。我是一个外科医师,又喜欢读读书,最近读到一文,其中有一段与大家分享:(爱尔兰都柏林圣文森特大学医院DesmondC.Winter教授)好的外科医生知道何时应手术,何时应保守治疗,并知道如何降低发病率。伟大的外科医生能够得当地处理并发症。2013年春节在家里,闲来撰了这文,愿医者圣其手、患者安其心。
临床上通称的保肛手术,一般是指在结直肠外科手术时有效地保留了直肠下端与肛门的解剖结构和功能,从而保存病人在治疗后有可以接受的排便功能。但在临床实践中,还存在一些病人,由于其局部病变或全身情况的特殊性,仅管保留有良好的直肠下端、肛门结构与功能,但却没有正常的排便功能。 常见的情况是直肠癌切除后的Hartmann手术,其它还可见于吻合口狭窄,吻合口瘘,直肠阴道瘘,储袋阴道瘘等,这类病人往往需要进行结肠或回肠暂时或永久性转流手术。在转流之后3-6个月甚至几年后根据病情,再处理局部病变并恢复肠道连续性和正常的排便功能,作者把这类情况归类于“恢复性保肛”,其实质是通过手术恢复正常的排便功能,属于功能外科的内容。 完成“恢复性保肛”的前提是:患者的肛门功能是存在的甚或完好的,只是由于疾病或治疗技术的原因,病人不得不需要承受了改道的痛苦,而专科大夫要做的就是通过各种技术处理局部病变并恢复正常的排便功能,从而达到真正意义上保肛内含。 如笔者最近处理的一病例:男,60岁,因患直肠癌在某医院行腹腔镜下直肠癌根治术,术后出现吻合口狭窄,行扩张治疗效果不好,后上支架治疗(图1),放置支架后病人疼痛严重且排便控制不好,改行乙状结肠双筒造口术。二年后肿瘤无复发,进而要求恢复正常的排便功能。 首先取出支架(见图2),三个月后再切除盆腔内直肠狭窄区,将乙状结肠与直肠吻合,并作回肠造口,三个月后再作回肠关瘘术。 挽救性保肛不同于一般概念的保肛手术,在技术上要求有复杂手术的处理能力和应变能力,对于大多数挽救性保肛的病例来说,如果病变处理区域位于盆底腹膜反折平面以下,外科手术的难度是比较大的,如切除病变区的致密瘢痕,可能会伤及骶前血管而至大出血,伤及阴道、输尿管以及盆壁的神经等,还可能要同时处理合并的造口旁疝,对结肠要作广泛游离并保证有良好的血运,如是阴道直肠瘘,还要具备处理阴道直肠瘘的丰富经验,这要求外科大夫有非常丰富手术经验和优秀的操作技能,如有经验的大夫在术前评估的到位的话,一般成功机会还是比较大的。 作者曾遇一位76岁的直肠癌患者,手术后已经六年了。六年以前曾在放化疗后作了直肠癌切除术,术后出现吻合口瘘合并肛瘘,一年后由于无法忍受肛门部不适及出现梗阻,再次作了横结肠造口,由于骶尾部疼痛,长期服用吗啡。这次会诊时发现肛门严重狭窄合并感染、肠梗阻、造口旁疝。再次给予手术解除梗阻、造口旁疝修补、左半结肠切除盆腔内感染处清创引流。从这个病人的诊治过程分析,存在以下缺憾:吻合口瘘出现后结肠造口太迟,导致局部感染太久以致肛门直肠下部组织结构被慢性炎症破坏,从而无法再次获得保肛的需求,另外增加了长期的痛苦。中南大学湘雅二医院 老年外科 周建平
直肠中下段与肛门已完全不同于一般意义上的消化道概念,它是一个具有生物学意义和社会学意义的独特控便器官。这个器官在解剖生理上包括了直肠中下段、肛管以及控制排便、及相应感觉的神经肌肉结构。有效保留这个器官不但对病人的生活质量有着极大的影响,而且还关系着病人的社会活动、家庭生活及个人的自尊。由于直肠疾病的常见性,保肛一直是医患双方共同的选择难题。 保肛概念最初是从直肠肿瘤手术开始的,1908年Miles一篇腹会阴联合切除治疗直肠癌的论文改变了直肠癌治疗的格局,许多直肠癌病人的生命得到了拯救,但也带来了另外的问题,就是失去肛门这个控便器官的痛苦,直到1948年美国医生Dixon介绍了一种以后以他名字命名的直肠前切除手术,才改变了这种状况,之后Dixon手术目前广泛应用于临床,除了极低位直肠癌以外,大约85%-90%直肠癌病人可以获得保肛机会,但还是有>10%左右的病人由于各种原因而失去保肛机会。 近年随着现代医学的快速发展,有更多的技术和管理措施可以用于以往难于保肛的病例,比如直肠癌早期病例的增加,保肛机会也随之增多,比如直肠癌患者术前进行新辅助放化疗,待肿瘤降级降期后手术,保肛率即可有所增加。现代的保肛理念也由单纯的保肛手术发展为一个保肛的学术体系,保肛已不仅仅局限于直肠的恶性肿瘤,而是针对所有所带来肛门功能问题疾病,如复杂性肛瘘、溃疡性结肠炎等,即使是恶性肿瘤,如直肠恶性淋巴瘤,也可通过放化疗、靶向治疗而获得非手术性的治愈性保肛。 保肛手术不同于一般意义上的消化道切除与重建手术,它是对一个重要器官的保留和功能的有效保存,医方从这个角度来考虑,如何从医疗技术上、管理上及病人的理解上作好评价,通过沟通与选择,将对保肛手术合理实施有着重大意义。作者曾经遇到一个女性直肠癌病例,尽管发现时病期很早,完全能通过局部切除而保留肛门,但由于患者的恐癌心理,一定要求做不保肛手术,术后已十多年了,到现在为止一直为当时没有听从医生的建议而后悔。 但临床上更多的病例是对保肛的强烈要求,这种要求可以理解,但也要看实施的具体条件和情况,如过于迁就病人要求,则可能以牺牲病人的生命为代价,但如过于草率,则以牺牲患者肛门这个器官为代价。所以一位直肠癌或直肠疾病的主诊大夫,应全面掌握现代各项医疗技术,在专业上在为患者合理设计治疗与手术,是增加保肛机会及生命安全的重要基础。 直肠癌治疗与结肠癌存在着显著的不同,不但在治疗程序和规范上不同,而且在手术技术上也有更高要求,涉及到保肛问题、手术后肛门功能的恢复等诸多问题。从病人角度看,选择了一个哪一个医疗单位和大夫,就决定了他的最后医疗结局,因此做好这个选择似乎是患者或家属的必修课,同时也为以后的治疗确定了方向。 笔者在这里就直肠癌患者如何获得合理治疗与保肛,提供以下三个方面应予以关注的问题,供患者参考:1、医院方面是否能提供各种做到合理保肛的条件:1)各种综合治疗措施应用的硬件基础,如放疗设备;2)具备一批优秀的专业治疗团队,如优秀的专科外科医师队伍,放疗医师,化疗医师等;3)与时俱进的管理措施:如多学科合作评估机制,能及时将当前进展科学应用到临床...等2、是否有长期从事保肛临床与研究的科室或中心,在直肠癌诊治经验丰富的中心,医生提出的治疗选择或建议将更为科学或合理。所以患者应从多渠道了解相关方面的信息,如省内的、国内的权威机构、有哪些大夫专门从事这个领域的临床与研究,做到心中有数。患方宜多听从权威医生的建议。3、病人在确诊为直肠癌后,不妨到这些权威的医疗中心进行咨询或会诊,听取专家们意见后再作选择:在哪家医院治疗,选择哪位大夫作为主诊大夫等,而不是盲从一个或一组医师的建议,急于手术而事后后悔。如果治疗组医生作出不能保肛的决定时,可寻求更权威的医疗机构咨询,要知道医师的学术水平在不同医师之间是有较大差别的,认识上也是有差距的,所以宜多听听其他医师的不同意见,尤其是在手术之前权威专家会诊意见,这将对合理性治疗和保肛带来尽可能多的益处。 研究证明,直肠癌术前作放化疗将更利于病人的长期生存和减少局部复发,在国内已经作为规范确定了下来,因此不必急于请求外科医师马上手术,这也为病人寻求合理治疗留下了时间。
直肠癌是消化道肿瘤中一种很常见的肿瘤,其发病率近年一直在上升。 随着肿瘤综合治疗的应用,其治疗效果及保肛率已提高到了直肠癌治疗史上的最好水平。 理论上直肠癌大多数病人是可以早期发现的,早期病人治疗后长期生存率是非常高的,而临床上我们遇上太多的病人在就诊时已到了中晚期,平均有3-6个月甚至更长时间的自我误诊期。 95%以上的直肠癌病人是可以保肛的,但临床上有太多的病人,却作了不保肛手术,至终身造口。 理论上直肠癌大多数病例是要接受综合治疗的,尤其在术前。事实大多数病例在术前并没有做,以至术后复发率居高不下。 在所有肿瘤病人诊疗中,应该说直肠癌所留的诊疗遗憾是最多的。究其原因有病人的,也有医方的。 为了避免或减少遗憾,列出以下对策,但愿病友们能从中获益。 1.发现大便次数增多、伴有脓血或粘液血便,1-2周未自行缓解,千万不要自我诊断“痔疮”,应及时去就医作指检或肠镜检查。 2.如发现是直肠癌或肿瘤,应到比较权威的机构进行进一步诊断:确认肿瘤大小、侵犯深度、是否有转移等。 3.一旦确诊,应寻找一个比较权威的大夫作为主诊大夫,以确保疗效。权威大夫是不多的,不是随便可以遇上的,所以要去寻找,而不是听之顺之。要知道找一个好大夫比找一个好医院更难。 4.直肠癌如到了2期以上,是要作综合治疗的(如化疗、放疗、靶向治疗等),目的是提高疗效减少复发。如大夫只说做手术,不提或否认其它如放疗、化疗等,最好避免这样大夫作为主诊大夫。 5.腹腔镜微创手术,确可以减小腹部手术创伤。对于早期病人在减小创伤方面确有优势。但对于中晚期病人,由于其操作难度、学习难度要大于开放手术,最好不要自己主动要求选择,更不要追求所谓的“微创”,对于肿瘤病人来说,活得久才是最重要的。而腹腔镜手术并没有提高直肠癌的长期生存率,这已是研究证明的事实。 6.如医生提出不能保肛,最好去寻找另外的大夫再次确认,或寻找更权威的大夫再次作出诊疗决策。肛门是一个控便器官,一旦切除则永不恢复。 7.现代的放疗、化疗技术比较先进、效果也非常确切,在术前应用效果会更好,因此不要随便寻找理由否认这种治疗,如有禁忌证,医生会提出来的。 8.不要随便听信所谓偏方、或什么老中医的特效治疗,其实那大都是忽悠,耽误病情而又不负责任。 9.治疗后二年内定期复诊随访是很必要的,可以及早发现复发病变,以求获得再次治愈性治疗。
许多患者,一旦发现自己患了直肠癌,往往与家属急乎乎到医院寻求治疗,要求医生尽快将肿瘤切除。事实上现代直肠癌的治疗与以往已经有了很多的不同,什么时间进行手术切除,是医生要根据病情及整体治疗来决断的,有些
今天遇有一30多岁女性病人,二年前曾在当地发现患有胃溃疡,作过简单的内科治疗,以后无特别不适。近一月感觉腹部不适,查胃镜发现患有胃癌,并已有大量的腹水,腹腔内存在广泛种植性转移。家属仍然希望得到最好的治疗,但事实上可能已是回天无力,积极的治疗可能只会延长几个月的生存时间,而医疗其间的痛苦可能也是极其难受的。医生如何面对病人及家属,在西方曾作这样一个调查,肿瘤科大夫在遇晚期癌症病人时一般都采取积极的手段进行治疗,哪怕延长一个月也是成就,但当大夫们自己患晚期肿瘤时,往往是放弃治疗,因为延长几个月对人的一生来说显得非常短暂的或者微不足道,而目前的许多治疗所带来的痛苦让生活质量大打折扣。因为经常遇上这样的病人,如何从一个医者的角度,与患者及其家属作良好的沟通,这里有必要介绍一下有关近年宁养医疗方面的常识。宁养医疗目的就是让生命有尊严的、尽量少痛苦的谢幕。1990年世界卫生组织提出缓和医疗原则:重视生命并认为死亡是一种正常过程;既不加速,也不延后死亡;提供解除痛苦和不适症的办法。同时,安宁缓和医疗这一医疗模式不再考虑治疗疾病而是首先考虑病人的舒适、安宁、和尊严,其主要任务是:关心病人生活质量;减轻因临床终末期病症所引起的痛苦和不适;帮助临终病人与家属在临终阶段增加人世亲情,使生、死两相安;满足临终者在生命的最后一段日子中的所有需要;在病人离世后继续为其家属提供慰籍。目前倡导这种“尊严死”的国家以美国为代表,其制订的相关死亡法案允许患者依照自己的意愿不使用生命支持系统而自然死亡。自然死亡法安赋予个人填写“生前预嘱”的法律效力。生前预嘱包括意愿、放弃、委托、撤销四个部分。意愿就是病人表达自己需要什么,希望别人怎么对待自己;放弃就是放弃使用心肺复苏等过度医疗措施;委托就是委托别人行使应有的权利;撤销就是生前预嘱应该根据患者的要求随时可以撤销。宁养医疗的原则是保护了那些选择放弃生命支持系统或某些极端治疗的人在临终前并不消极等待死亡;并承诺对临终者的身心疾苦和一切不适提供相应的缓解和治疗措施。客观上使生命达到无痛终结。当然由于我们国家伦理道德、医疗观念与西方国家的存在差异,能接受“生前预嘱”观念的人还不多,但我们应该给予病人这种选择。