原来人们一直将结直肠癌作一种疾病来对待,现在发现直肠癌有许多有别于结肠癌的特点,我们越来越趋向于将直肠癌作为一个单独的疾病。与结肠癌比较,直肠癌有以下特点:1.由于靠近肛门,症状出现比较早,大多数情况下可以用肛门指检这一简单的检查发现;2.距肛缘12cm内直肠没有完整的浆膜层,肿瘤容易侵犯周围器官或组织;3.直肠癌术后容易局部复发;4.直肠癌除了发生肝转移外,还易发生肺转移;5.直肠癌对放疗比较敏感,放疗可以明显降低术后局部复发率;6.术前积极的放化疗,可以使20-30%的病例获得病理性缓解;7.肛门是人类的控便器官,如果切除将影响术后生活质量。由于直肠癌的特殊性,对专业医师的要求很高。笔者结合数十年经验,认为从事直肠癌的专业医师应具务以下素养:1.l通晓本学科的基础知识、基本理论、基本技能,掌握学科前沿发展;2.全面评估病人局部和全面情况的能力;3.对疾病全程的管理能力4.与病人良好的沟通能力;5.自我能力认知:认知自身能力及局限性,再决定治疗疾病的对策,一个医生综合能力水平在个体间差别是巨大的。6.优秀的手术能力,手技要经过严格培训,尽量缩短学习曲线时间。早期直肠癌的治疗相对容易,但临床上遇见的大多是中晚期,怎样使疾病得到合理治疗,是患者与医者需要共同努力的。
成人腹股沟疝是一种临床常见疾病,年发病率约为总人口的0.06%左右,随着人口老龄化,其发病率有所上升,据统计60岁以下的成人患病率为1.2%,60岁及以上的老年人患病率为5.9%,两者差异有显著性意义[1]。腹股沟疝治疗的历史基本上代表了普腹外科早期发展的历程。现代腹股沟疝外科治疗从19世纪开始,其代表的经典术式是Bassini手术。回顾100多年来所采用的各种手术方式及其演变特点,其手术治疗原理的认识大约可分为以下3个阶段:(1)关闭疝孔(close);(2)修复和重建内环及腹横筋膜(reconstruction and reinforcement); (3)肌耻骨孔覆盖(cover)。这3个阶段各有侧重,尽管均能达到修补目的,但在生理解剖符合程度上则有明显不同,目前采用的肌耻骨孔覆盖更多地符合生理解剖状态,对腹股沟区解剖干扰较小,因而恢复更快、舒适度更高、并发症更少。1 腹股沟疝发生的基本原因腹股沟疝发生的基本原因包括先天性和后天性两大因素。先天性因素包括:(1)随睾丸下降的腹膜形成的鞘状突未闭或闭锁不全;(2)精索或圆韧带通过内环而产生的结构性缺陷;(3)肌耻骨孔直疝三角区封闭结构薄弱。后天性因素有:(1)人类的直立,导致腹股沟区较高承压;(2)腹股沟区组织结构退行性变,承压能力下降。这在直疝中表现尤为突出,随着年龄增大,直疝在腹股沟疝中所占比例也随之相应增加。由于产生原因不同,腹股沟疝在年龄表现上存在区别,儿童期疝多为腹膜鞘状突未闭或闭锁不全,青年期发生的疝多与内环的结构性缺陷有关。真正的成人疝一般多在30岁以后,往往是结构性缺陷与封闭结构的退行性改变同时存在,老年人则是以肌耻骨孔封闭结构退行性改变为主。对应在外科治疗的策略上,不同年龄段手术策略应有所不同。2 疝修补术不同原理及历程2.1 关闭疝孔公元40年,Celsus采用腹股沟管切开术让伤口发生炎症而形成瘢痕愈合,以后甚至用烙铁烫烧伤口以形成更多瘢痕来治疗腹股沟疝,显现初步的疝外科治疗理念,被认为是疝治疗的开端。16~19世纪现代解剖学理论逐渐建立,到了19世纪中期现代麻醉出现并得到临床应用,这些进展为外科手术的开展清除了解剖、疼痛方面的障碍。1877年,Vincinz Czerny首次描述了疝手术步骤:外环结扎,切除疝囊并缩小内环。1887年,Bassini报告了他的经典疝修补术,包括高位结扎疝囊、游离精索并移位、切开腹横筋膜、修补内环并加强腹股沟管后壁的疝修补术,通过弓状缘缝合至腹股沟韧带来消除疝出间隙。考虑到19世纪中期欧洲人口的平均寿命只有40多岁,且小儿外科并未普及,因此在Bassini时代所患的腹股沟疝多为先天性斜疝未在儿童期治疗而延续到成人,即以斜疝为主。疝的病理解剖主要为鞘突未闭形成的异常通道,内环及腹横筋膜的改变是一种后续继发性的改变,腹横筋膜退化相对也不甚明显。以当时疾病特点的认识,作疝出通道的关闭应是合理的选择方式。此后,随着人类平均寿命延长,小儿疝得到及时治疗,临床上腹股沟区组织退行性变的成人疝逐渐成为主流。另外由于最初在传播Bassini术式时认识方面出现误差,继而出现所谓术后复发率太高或者其他方面缺陷,所以在20世纪初以后曾先后出现过200多种改良手术方法。比较有影响的如Halsted手术(1889)、Furguson前壁修补方法(1890)等,McVay(1948)提出将联合腱和腹横筋膜缝合至耻骨梳韧带的手术以及疝成形术。另外,Shouldice术利用腹横筋膜的重叠缝合,达到了张力很小的修补效果,以区别于其他经典张力性修补。但这些手术的特点无一不强调有效地牢固关闭疝孔,强调用粗的不吸收线甚或使用钢丝。以关闭疝孔为特点的术式存在以下不足:(1)强行拉拢已有缺陷的邻近组织,缝合张力高,术后恢复时间较长;(2)非同类组织强行缝合后的互不相融性,不易产生真正愈合;(3)复发率高达10%~20%,其中老年患者复发率更高;(4)除了Shouldice术,对于真正的成人疝,术式设计普遍对腹横筋膜退化改变认识不足。2.2修复、重建内环及/或腹横筋膜——无张力疝修补术进入20世纪,医疗卫生条件获得极大改善,儿童疝得到有效的早期处理,由儿童疝延续到成人疝的数量大幅减少。同时由于人类平均寿命大为延长,以腹股沟区组织退行性改变为主要原因的成人疝成为主流,在治疗修补时,预防复发成为外科医师主要的关注问题。自上世纪中期,不少学者都尝试用人工材料进行疝修补,但由于补片相容性差、易感染等严重缺陷均以失败告终。1969年,Usher首次报道在传统疝修补术的基础上用Marlex聚丙烯片加固,实际上是一种疝成形术。1989年,Lichtenstein[2]报道了Marlex补片修补腹股沟管后壁﹐提出“无张力修补(tension-free repair)”概念,从而使疝修补手术进入到使用补片的无张力修补时代。无张力修补不同于以往的疝成形术,它避免了将联合腱缝合到腹股沟韧带这一关闭机制,理论上是以修复腹横筋膜病损为中心,通过加强、替代腹横筋膜达到治疗的目的,这是Lichtenstein“无张力”修补概念的核心理念。以此为基础,Gilbert及Rutkow分别加以改进,后推出三维一体网片疝修补术及疝环填充式修补术。目前,无张力修补的概念以及技术已为疝外科医师普遍接受,但仍存在进路损伤及相关并发症方面的问题,如慢性疼痛、血肿形成、血清肿、皮肤麻木及疤痕瘤等,同时人工材料相关并发症也常常遇到,如异物感、补片感染、疼痛甚至肠瘘。目前的共识是无张力疝修补术并非通常认为的简单手术,医师需要进行专门的培训,根据各疝外科中心经验,疝专科医师手术训练量需达100例或更多。2.3肌耻骨孔覆盖修补术随着解剖学认识的深入,“肌耻骨孔”的概念被提出,肌耻骨孔内界为腹直肌,外界为髂腰肌,上界为腹内斜肌和腹横肌,下界为耻骨支和耻骨梳韧带,这个被肌肉和耻骨围成的区域称为肌耻骨孔,为腹股沟部位的结构性薄弱区。肌耻骨孔是一个半肌半骨性的区域,有下肢大血管、精索等通过,该区的先天结构薄弱和腹横筋膜的退行性变被认为是疝发生的根本原因,腹股沟疝的特点是无论疝囊多大,疝环的最大直径一般不会超过肌耻骨孔的长径,这就限定了疝补片尺寸参数的大小。鉴于肌耻骨孔的特点,临床医师开始使用人工补片从内侧面覆盖肌耻骨孔以治疗疝病,所涉及的术式包括Kugel、TEP、TAPP、IPOM等,其特点是不管原来肌耻骨孔闭结构如何病理改变,只要将人工材料有效覆盖住肌耻骨孔即可达到治疗目的,其治疗原理是用人工材料完全替代原来的肌耻骨孔封闭结构,强调整个肌耻骨孔的区域性封堵(cover),有效地阻挡来自腹腔内的压力,防止腹腔内器官的向外突出,本质上已同无张力疝修补概念没有关系。从理论上讲,Cover概念是腹股沟疝最为合理的修补方式,疝修补理论中最初“封堵”的概念源自疝环充填式手术的“plug”,意指通过疝环填塞圆锥形的充填物修补缺损。Cover手术理念的特点是不再关注腹横筋膜缺损和病变的状态,而强调通过有效封堵完全替换原有封闭结构,同时也回避了无张力修补概念。Cover手术具有减少手术损伤、慢性疼痛及进路并发症的作用,更有利于患者恢复到正常生活的状态,但是医师的学习曲线比较长,技术要求比较高,有时还会出现严重的并发症。由于医师的异质性,并非所有的医师都能完好掌握该类型手术。要解决此类问题,以后应该要在材料学上有所突破,理论上经腹腔部分腹膜外修补(TAPE transabdominal partial extraperitoneal)式Cover手术是最简便、理想的方法,但在材料方面要求更高,包括补片材料和固定材料,等到新材料补片或者支架的出现,腹股沟疝外科治疗可能真正迎来微创修补时代。3 老年人腹股沟疝修补策略目前将老年的年龄界限定义为60岁及以上,但现在更多以 65岁作为老年人的界定标准。老年患者根据实际年龄可分为3类:65~75岁的年轻老年患者;76~85岁的老年患者;85岁以上的高龄老年患者。据统计2015年全球人口的平均寿命为71岁,其中女性73岁、男性68岁;中国人口的平均寿命男性74岁、女性77岁。2015年中国65岁以上老龄人口超过10%,预计到2020年65岁以上老年人口将高达11.31%。我国有1 亿多60岁以上的老年人,如果以老年男性5%的患病率来估计,每年约有250万以上的老年腹股沟疝患者需要手术治疗,因此治疗的体量是非常大的,如何针对老年人疝做好整体决策是疝外科医师不容忽视的问题。老年腹股沟疝患者一般有以下特点:(1)几乎所有的疝均是由于肌耻骨孔封闭结构的退化所引起,而且往往是双侧疝同时存在;(2)合并疾病比例高,如冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等很常见;(3)常常口服抗凝药物;(4)疝一旦出现后局部进展比较快,巨大疝囊者比例比较高,而巨大疝囊者术后局部并发症比例亦会相应增高,所以对于老年疝,等待观察不是最佳策略,而应及早手术。老年人的腹股沟疝,除非有明确的手术禁忌,都应该进行手术治疗。由于肌耻骨孔结构退化明显,并不适合做传统的Bassini手术,人工材料修补是主要的手术方式,至于作前路修补还是后路修补,视患者的临床情况而定,总的来说应确保围手术期安全。一般而言年轻老患者可以考虑腹腔镜的后路手术,75岁以上的老年人行前路局麻手术较为安全。4总结与展望回顾腹股沟疝治疗历史,其治疗原理历经了“关闭疝孔”、“重建及加强腹横筋膜”及“肌耻骨孔封堵”三个不同阶段,尽管对腹股沟治疗都呈现有效性,但肌耻骨孔封堵更加贴近人体腹壁结构,符合人体生理。未来有望出现更加个性化的3D封堵装置,实现更简便的操作,从而缩短学习曲线。人工材料的改进,将着重于解决材料变形、与内脏接触不产生黏连和继发性损害以及良好的固定防止漂移等问题,使腹股沟疝的治疗走向真正的微创治疗时代。参考文献[1] 王荫龙, 姚伯元, 田正刚, 等.天津市成人腹股沟疝流行病学调查[J]. 中华疝和腹壁外科杂志(电子版), 2007, 1(1): 13-15. [2] Lichtenstein IL,Shumlax AG,Amid PK.The tension-free hernioplasty.AM J Surg,1989,157(2)188-190
直肠癌是一种常见疾病,近年发病率国内处于上升趋势。在早期往往由于自以为是痔疮而延误早诊,所以发现时大多处于中晚期。但处于特别晚期的,直肠癌比结肠癌要少。 近年由于综合治疗水平的提高,其预后已明显改观,有二个研究报告值得告诉病友:1.经过综合治疗的病例组,也就是专业上常说的经过MDT讨论治疗的,长期生存率提高10%;2.由专科医生进行手术的,长期生存率提高10%。 综合治疗包括:术前放疗,化疗,以及其它相关治疗,主要的是放化疗,很多病友对此有抵触情绪,实际上属于无知。直肠癌病人经过放化疗,其局部复率明显减少。对局部进展期直肠癌,现主张将术后的放化疗全部或部分提到手术以前, 以期改善疗效。但有一点需要指出,放疗只是减少局部复发率,而不能提高长期生存率,原因是肿瘤的远处转移没有解决。临床发现,放化疗的疗效,与专门从事这个工作的医师经验很有关系,所以即使有NCCN指南的指导,医师的临床经验仍然不能怱视。 找专科医生手术:就是找专门从事结直肠癌临床工作的大夫,如果是每天或每周都做直肠癌手术的医师,其手术水平肯定要比作的少的要少好很多。 直肠癌整体治疗的目的:一是减少复发,获得更好的长期生存率; 二是获得保肛,目前保肛率已超过了90%,对于一个有丰富经验的专科医师来说,其保肛率会更高,可达95%以上。所以找对一个手术大夫,对保留肛门,获得良好生存期是至关重要的。有许多病友一进医院,就要求大夫尽快手术,对早期病例,这是没有问题的,但对于中晚期病例,就不一定合适。另外,有很多病友坚持要做微创手术,这其实也是一种微创误导引起的。微创只是一种手术方式,其实在很多时候并不安全,技术要求又相对较高,有利的一点,相较开放手术来说,是带来大概3个月左右的舒适一点的感觉和较少的伤口并发症。但这对于获得长期生存率和保肛来说,根本微不足道。 祝直肠癌患者病友们好运。
在消化道肿瘤中,结直肠癌的治疗结果应该是比较好的,尤其在采取综合治疗后,三年生存率明显提高。目前主要在以下方面取得了共识或进展:结、直肠癌尽管有相似性,但从疾病诊疗情况来看,结肠癌、直肠癌应是二种不同的疾病。直肠癌一般是指距齿线上方12cm内发生的癌症。近年肿瘤发生有上移倾向,距肛缘5cm以下者发生率减少,大多发生于5-9cm之间。早期发现,早期治疗,是改善总体治疗效果的主要办法。所以要重视早期症状。积极的术前治疗,原来的治疗模式是首先手术,现已转变为视病情将有些放在术后的治疗提前到术前应用:如结肠癌的术前化疗、直肠癌术前放化疗;肝转移的术前治疗、潜在可切除的转化治疗等及时的术后随访,可以早期发现转移灶,并采取及时的治疗,改观预后。 靶向治疗的应用,进一步提高了原发灶及转移灶的切除率和长期生存期。术后积极的的辅助化疗,可以降低切除后肿瘤的复发率。近年开展的腹腔热灌注化疗,以降低术后腹腔转移率,这在国内比国外开展的好。近来研究证明:不同的医疗机构或个人对肿瘤治疗的效果存在较大影响,建议患者在治疗前认真选择治疗机构和专家。
中南大学湘雅二医院老年外科 记得20多年前,我在听一个国外的电台学习英文时,有一篇习文,就是《如何判断给你治病的大夫是好大夫》,其中大约有7条标准,当时觉得这对病人就医很有指导意义,所以写了科普文章投了稿,结果没有一家刊物采用。从医30年了,经常遇上一些病人由于没有选对治疗而造成缺憾,感慨之时又有了写这文的冲动,但已不想拿到什么刊物上发表了,只借由好大夫网站提供的个人网页发上,如病人有缘游览了这个网页,就算是就诊前的指导吧。病人的就医决择实际由二个过程完成:首先决定去哪一个医院,其次再决定去找哪一个医生一、决定去哪一个医院的常识1.医院的等级设置:中国的医院等级设定是根据医院的规模(大小,人员配备,硬件设施,科研能力)来分的,分一、二、三3个等级。每个等级又有甲乙丙三等。三甲医院是最好的,其次是三乙。三级医院主要指全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院;二级医院主要指一般市、县医院及省辖市的区级医院,以及相当规模的工矿、企事业单位的职工医院;一级医院主要指农村乡、镇卫生和城市街道医院。又根据专业特点分为综合性医院、专科医院、社区医院等2,医院的分科与专业设置:是医院根据医院性质、学科特点、服务需要、专业特色等来设置,一般有内科、外科,并可以进一步细分呼吸、心血管、普外科、骨科等,如某一科比较有特色,就特别设置了某特色的亚专科,比如风湿病科、心血管介入科等。近来为了治疗的合理性或规范性,又出现了以器官疾病为特色的亚专科和针对某一疾病的专业病区,如胃癌专业病区、直肠癌专业病区、肛肠科等。3.医生的培训与职称,医生的培训是根据医师所在医院的特质和专业特点来决定的。在正式独立行医之前,医生一般要通过考试获得执医证书、资格证书。大型综合性医院的医师要经过经治医师、主治医师的培训才成晋升为副主任医师及主任医师。只有副高职称以上的医师才能从事比较复杂的疾病的诊治和手术。由于优秀的临床医师需要有丰富的临床实践经验,需要有老师的传、帮、带过程,所以一个成熟的大夫,需要长期的临床工作实践,这也是为什么说医师是一种工作最艰苦的职业。如果以年龄作为一个标准的话,内科大夫一般在40岁以后,外科大夫一般要在45岁以后,才能成为一个比较成熟的大夫,这好象已经是国际标准了。4.准备选择去哪个医院对于大多数疾病来说,如阑尾炎手术,胆囊切除,高血压、糖尿病等,在当地一般性医院就诊就可以了;而遇上急症如车祸、外伤等一般只能选择就近医院首先进行处理。但对于复杂疾病、疑难疾病、手术的复杂并发症、中晚期肿瘤性疾病,由于其常常可危及生命、导致器官致残或无法得到正确的治疗,最好去寻求综合性大医院或专科医院进行就医。比如肿瘤的治疗,由于在临床发现时大都到了中晚期,因而需要内、外科或加上其它科综合治疗,一般性医院很难配备齐全的治疗科室和专业人员。如临床常见结直肠癌,手术是治愈这种疾病很重要的环节,但什么时候手术,与其它的治疗如何配合,手术做的出色否,均可影响肿瘤的预后结局,很难说一个普通的科室能把肿瘤的治疗做得非常好而不留下遗憾,因此这就要求患者根据自己的条件决定去哪一个合适的医院和专科就医。至于专科医院与综合性医院哪个更好,不能一概而论,需要比较哪个专科在区域内更具权威性,一般来说大型综合性医院常是医学院附属医院,具备较好的科研基础和人才培养基础,科室的设置比较全面,更便于系统性治疗。而对于手术严重并发症的处理,则更考验手术医师的水平,其如何防范、如何诊断与处理,什么时候转院或会诊均时刻考验着主诊医师工作能力和水平,而这种医师一般只有在综合性大医院才有。二、如何找到一位好医生严格说来定义好医生是很困难的,如某医生技术水平一般、但服务态度很好、很有人情味,人们也称之为好医生。但这里显然不是指这种通俗称谓,而是指那种有技术专长、手到病除或对治疗某种疾病有独到之处的医生。首先应该明白这样一个事实,和其它各行各业一样,医生的服务水平和技术水平是存在很大差别的,越是技术尖子越少。仅凭医院公布一些专家资料,表面好象都是教授或主任医师,以这些介绍去就诊找好大夫显然是不够的,如果在一个专业做到极致,一个人所从事的领域是非常狭窄的,不可能是什么都能做好全能专家;而专家也可分为很多类的:有善于做科研的,有善于做临床、看好病的,有善于做演讲的,有的善于写文章、做总结的,有善于做管理的,病人怎么分得清,而那种会讲、会做、会写的“三会专家”是极品,往往到医院一说全院都知道的,但他太忙,可能要等很久才看上,那么对于病人来说,看好病是硬道理,就寻找临床看病那类的。有的医院评出了名医、首席专家那是门面上的事,其中一部分是确实优秀的,但并不是个个都是,有的名医一年难得看几次病,甚至从来不做手术的,你要是遇上这样的名医,最好还是换个人再看。那么有没有认定好医生的标准呢?应该说还是有的,下面罗列一些供参考:1.长期在临床一线工作的,一般要在20年以上,如果是外科医师,每年手术量至少在200台次以上;2.看病时表现出那种自信、干练、态度和谐,能在接诊1-2分钟之内,拿出一个初步的诊、疗方案而不拖泥带水者;3.在社会上尤其是病人中有较好口碑,对其特长有一致的共识者;4.网上能查得到他在专业领域所从事的工作,并有相当临床工作成就者;5.经常在专业领域作学术演讲或手术表演者,说明其临床能力得到专业同行的认可6.最后一点,医院内部工作人员积极推荐的医师,如果是外科医师,手术室工作人员或麻醉师推荐的,那一定是值得信赖的外科大夫,因为他们更了解谁是技术好的医师。我是一个外科医师,又喜欢读读书,最近读到一文,其中有一段与大家分享:(爱尔兰都柏林圣文森特大学医院DesmondC.Winter教授)好的外科医生知道何时应手术,何时应保守治疗,并知道如何降低发病率。伟大的外科医生能够得当地处理并发症。2013年春节在家里,闲来撰了这文,愿医者圣其手、患者安其心。
临床上通称的保肛手术,一般是指在结直肠外科手术时有效地保留了直肠下端与肛门的解剖结构和功能,从而保存病人在治疗后有可以接受的排便功能。但在临床实践中,还存在一些病人,由于其局部病变或全身情况的特殊性,仅管保留有良好的直肠下端、肛门结构与功能,但却没有正常的排便功能。 常见的情况是直肠癌切除后的Hartmann手术,其它还可见于吻合口狭窄,吻合口瘘,直肠阴道瘘,储袋阴道瘘等,这类病人往往需要进行结肠或回肠暂时或永久性转流手术。在转流之后3-6个月甚至几年后根据病情,再处理局部病变并恢复肠道连续性和正常的排便功能,作者把这类情况归类于“恢复性保肛”,其实质是通过手术恢复正常的排便功能,属于功能外科的内容。 完成“恢复性保肛”的前提是:患者的肛门功能是存在的甚或完好的,只是由于疾病或治疗技术的原因,病人不得不需要承受了改道的痛苦,而专科大夫要做的就是通过各种技术处理局部病变并恢复正常的排便功能,从而达到真正意义上保肛内含。 如笔者最近处理的一病例:男,60岁,因患直肠癌在某医院行腹腔镜下直肠癌根治术,术后出现吻合口狭窄,行扩张治疗效果不好,后上支架治疗(图1),放置支架后病人疼痛严重且排便控制不好,改行乙状结肠双筒造口术。二年后肿瘤无复发,进而要求恢复正常的排便功能。 首先取出支架(见图2),三个月后再切除盆腔内直肠狭窄区,将乙状结肠与直肠吻合,并作回肠造口,三个月后再作回肠关瘘术。 挽救性保肛不同于一般概念的保肛手术,在技术上要求有复杂手术的处理能力和应变能力,对于大多数挽救性保肛的病例来说,如果病变处理区域位于盆底腹膜反折平面以下,外科手术的难度是比较大的,如切除病变区的致密瘢痕,可能会伤及骶前血管而至大出血,伤及阴道、输尿管以及盆壁的神经等,还可能要同时处理合并的造口旁疝,对结肠要作广泛游离并保证有良好的血运,如是阴道直肠瘘,还要具备处理阴道直肠瘘的丰富经验,这要求外科大夫有非常丰富手术经验和优秀的操作技能,如有经验的大夫在术前评估的到位的话,一般成功机会还是比较大的。 作者曾遇一位76岁的直肠癌患者,手术后已经六年了。六年以前曾在放化疗后作了直肠癌切除术,术后出现吻合口瘘合并肛瘘,一年后由于无法忍受肛门部不适及出现梗阻,再次作了横结肠造口,由于骶尾部疼痛,长期服用吗啡。这次会诊时发现肛门严重狭窄合并感染、肠梗阻、造口旁疝。再次给予手术解除梗阻、造口旁疝修补、左半结肠切除盆腔内感染处清创引流。从这个病人的诊治过程分析,存在以下缺憾:吻合口瘘出现后结肠造口太迟,导致局部感染太久以致肛门直肠下部组织结构被慢性炎症破坏,从而无法再次获得保肛的需求,另外增加了长期的痛苦。中南大学湘雅二医院 老年外科 周建平
直肠中下段与肛门已完全不同于一般意义上的消化道概念,它是一个具有生物学意义和社会学意义的独特控便器官。这个器官在解剖生理上包括了直肠中下段、肛管以及控制排便、及相应感觉的神经肌肉结构。有效保留这个器官不但对病人的生活质量有着极大的影响,而且还关系着病人的社会活动、家庭生活及个人的自尊。由于直肠疾病的常见性,保肛一直是医患双方共同的选择难题。 保肛概念最初是从直肠肿瘤手术开始的,1908年Miles一篇腹会阴联合切除治疗直肠癌的论文改变了直肠癌治疗的格局,许多直肠癌病人的生命得到了拯救,但也带来了另外的问题,就是失去肛门这个控便器官的痛苦,直到1948年美国医生Dixon介绍了一种以后以他名字命名的直肠前切除手术,才改变了这种状况,之后Dixon手术目前广泛应用于临床,除了极低位直肠癌以外,大约85%-90%直肠癌病人可以获得保肛机会,但还是有>10%左右的病人由于各种原因而失去保肛机会。 近年随着现代医学的快速发展,有更多的技术和管理措施可以用于以往难于保肛的病例,比如直肠癌早期病例的增加,保肛机会也随之增多,比如直肠癌患者术前进行新辅助放化疗,待肿瘤降级降期后手术,保肛率即可有所增加。现代的保肛理念也由单纯的保肛手术发展为一个保肛的学术体系,保肛已不仅仅局限于直肠的恶性肿瘤,而是针对所有所带来肛门功能问题疾病,如复杂性肛瘘、溃疡性结肠炎等,即使是恶性肿瘤,如直肠恶性淋巴瘤,也可通过放化疗、靶向治疗而获得非手术性的治愈性保肛。 保肛手术不同于一般意义上的消化道切除与重建手术,它是对一个重要器官的保留和功能的有效保存,医方从这个角度来考虑,如何从医疗技术上、管理上及病人的理解上作好评价,通过沟通与选择,将对保肛手术合理实施有着重大意义。作者曾经遇到一个女性直肠癌病例,尽管发现时病期很早,完全能通过局部切除而保留肛门,但由于患者的恐癌心理,一定要求做不保肛手术,术后已十多年了,到现在为止一直为当时没有听从医生的建议而后悔。 但临床上更多的病例是对保肛的强烈要求,这种要求可以理解,但也要看实施的具体条件和情况,如过于迁就病人要求,则可能以牺牲病人的生命为代价,但如过于草率,则以牺牲患者肛门这个器官为代价。所以一位直肠癌或直肠疾病的主诊大夫,应全面掌握现代各项医疗技术,在专业上在为患者合理设计治疗与手术,是增加保肛机会及生命安全的重要基础。 直肠癌治疗与结肠癌存在着显著的不同,不但在治疗程序和规范上不同,而且在手术技术上也有更高要求,涉及到保肛问题、手术后肛门功能的恢复等诸多问题。从病人角度看,选择了一个哪一个医疗单位和大夫,就决定了他的最后医疗结局,因此做好这个选择似乎是患者或家属的必修课,同时也为以后的治疗确定了方向。 笔者在这里就直肠癌患者如何获得合理治疗与保肛,提供以下三个方面应予以关注的问题,供患者参考:1、医院方面是否能提供各种做到合理保肛的条件:1)各种综合治疗措施应用的硬件基础,如放疗设备;2)具备一批优秀的专业治疗团队,如优秀的专科外科医师队伍,放疗医师,化疗医师等;3)与时俱进的管理措施:如多学科合作评估机制,能及时将当前进展科学应用到临床...等2、是否有长期从事保肛临床与研究的科室或中心,在直肠癌诊治经验丰富的中心,医生提出的治疗选择或建议将更为科学或合理。所以患者应从多渠道了解相关方面的信息,如省内的、国内的权威机构、有哪些大夫专门从事这个领域的临床与研究,做到心中有数。患方宜多听从权威医生的建议。3、病人在确诊为直肠癌后,不妨到这些权威的医疗中心进行咨询或会诊,听取专家们意见后再作选择:在哪家医院治疗,选择哪位大夫作为主诊大夫等,而不是盲从一个或一组医师的建议,急于手术而事后后悔。如果治疗组医生作出不能保肛的决定时,可寻求更权威的医疗机构咨询,要知道医师的学术水平在不同医师之间是有较大差别的,认识上也是有差距的,所以宜多听听其他医师的不同意见,尤其是在手术之前权威专家会诊意见,这将对合理性治疗和保肛带来尽可能多的益处。 研究证明,直肠癌术前作放化疗将更利于病人的长期生存和减少局部复发,在国内已经作为规范确定了下来,因此不必急于请求外科医师马上手术,这也为病人寻求合理治疗留下了时间。
直肠癌是消化道肿瘤中一种很常见的肿瘤,其发病率近年一直在上升。 随着肿瘤综合治疗的应用,其治疗效果及保肛率已提高到了直肠癌治疗史上的最好水平。 理论上直肠癌大多数病人是可以早期发现的,早期病人治疗后长期生存率是非常高的,而临床上我们遇上太多的病人在就诊时已到了中晚期,平均有3-6个月甚至更长时间的自我误诊期。 95%以上的直肠癌病人是可以保肛的,但临床上有太多的病人,却作了不保肛手术,至终身造口。 理论上直肠癌大多数病例是要接受综合治疗的,尤其在术前。事实大多数病例在术前并没有做,以至术后复发率居高不下。 在所有肿瘤病人诊疗中,应该说直肠癌所留的诊疗遗憾是最多的。究其原因有病人的,也有医方的。 为了避免或减少遗憾,列出以下对策,但愿病友们能从中获益。 1.发现大便次数增多、伴有脓血或粘液血便,1-2周未自行缓解,千万不要自我诊断“痔疮”,应及时去就医作指检或肠镜检查。 2.如发现是直肠癌或肿瘤,应到比较权威的机构进行进一步诊断:确认肿瘤大小、侵犯深度、是否有转移等。 3.一旦确诊,应寻找一个比较权威的大夫作为主诊大夫,以确保疗效。权威大夫是不多的,不是随便可以遇上的,所以要去寻找,而不是听之顺之。要知道找一个好大夫比找一个好医院更难。 4.直肠癌如到了2期以上,是要作综合治疗的(如化疗、放疗、靶向治疗等),目的是提高疗效减少复发。如大夫只说做手术,不提或否认其它如放疗、化疗等,最好避免这样大夫作为主诊大夫。 5.腹腔镜微创手术,确可以减小腹部手术创伤。对于早期病人在减小创伤方面确有优势。但对于中晚期病人,由于其操作难度、学习难度要大于开放手术,最好不要自己主动要求选择,更不要追求所谓的“微创”,对于肿瘤病人来说,活得久才是最重要的。而腹腔镜手术并没有提高直肠癌的长期生存率,这已是研究证明的事实。 6.如医生提出不能保肛,最好去寻找另外的大夫再次确认,或寻找更权威的大夫再次作出诊疗决策。肛门是一个控便器官,一旦切除则永不恢复。 7.现代的放疗、化疗技术比较先进、效果也非常确切,在术前应用效果会更好,因此不要随便寻找理由否认这种治疗,如有禁忌证,医生会提出来的。 8.不要随便听信所谓偏方、或什么老中医的特效治疗,其实那大都是忽悠,耽误病情而又不负责任。 9.治疗后二年内定期复诊随访是很必要的,可以及早发现复发病变,以求获得再次治愈性治疗。
许多患者,一旦发现自己患了直肠癌,往往与家属急乎乎到医院寻求治疗,要求医生尽快将肿瘤切除。事实上现代直肠癌的治疗与以往已经有了很多的不同,什么时间进行手术切除,是医生要根据病情及整体治疗来决断的,有些病例手术早了反而易出现局部复发,许多病例甚至失去了保肛机会。因此对于患直肠癌的病人来说,寻找一个什么样的医院,什么样的专科大夫来进行系统诊疗,在整个治疗中是很关键的。希望本文能给患者带来帮助,最终得到合理的治疗,并获得保肛机会。结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤,原来将结肠癌和直肠癌统称为大肠癌,近来发现直肠癌与结肠癌在生物学行为及治疗方法上有诸多不同,因此在专业领域已将直肠癌与结肠癌区分开来,并分别制定了治疗指南。在消化道肿瘤中,结直肠癌的预后相对较好,即使是到了晚期,综合治疗后的中位生存期也能达到30个月以上。与结肠癌治疗体系存在明显的不同是,直肠癌的治疗涉及到重要的器官功能保留或恢复,主要包括:保留肛门、术后良好的性功能、排尿功能以及肠功能。直肠癌的治疗远比结肠癌的治疗复杂,其原因主要有以下几个方面:一是解剖原因,这个部位解剖结构复杂,毗邻器官多且重要,如泌尿生殖器官主要集中于这个区域;二是功能性原因,手术时要考虑保留肛门的问题,还要注意性功能、排尿功能等;三是治疗的复杂性,手术前后要根据病情合理地制定治疗方案,如放化疗的合理实施;四是医生对这一疾病治疗体系掌握的难度,医生对直肠癌诊治体系的熟练掌握既要有良师带,也要有足够的悟性,否则很难把指南上要求的原则实施到病人的个体身上,也不能做到最好的个案化治疗,一般说来没有15年以上专科临床经验,很难说能做到合理的治疗、熟练的手术和对复杂并发症的有效处理。其实直肠癌是可以早期发现的,经常性便血是一个重要症状,但很多人往往轻视或不愿看医生,其实做一次直肠指检或简单的肠镜就可以确诊。掌握这样一个尺度:如果便血二周以上,应去医院作相关检查,坚持这一点,大多数直肠癌就可以早期发现。目前专业领域把直肠癌分在四期:第一期肿瘤位于粘膜层内,属于早期肿瘤,作局部切除就可以达到治愈,不需要作其它如放化疗等治疗第二期肿瘤侵入肌层,但没有淋巴结转移,手术切除是主要的根除性手段,如术后证明存在高危复发因素,术后可以辅助化疗。第三期肿瘤侵犯肌层或到肌层外,有淋巴结转移,术前后一般要辅于放化疗,以降低转移和复发。第四期属于晚期,主要是存在远处转移,综合治疗是主要治疗手段,如手术、放疗、化疗、靶向治疗等综合应用,,手术作为综合治疗的一部分,用于切除原发病灶、缓解梗阻、出血等等,有时也是获得治愈的手段。但直肠癌晚期不等于不能治好,这是结直肠癌与其它肿瘤不同的地方,如孤立性的或可切除的肝转移、肺转移,切除后长期生存率仍在30%左右。在临床上遇见的病人,60%以上属于第三或第四期,也就是中晚期,为了提高疗效,设计合理的综合治疗就显得格外重要治疗前的分期是根据医生的经验、术前检查如磁共振、腔内超声、CT来确定的,不如术后的病理分期正确。但术前分期很重要,因为很多的治疗要在手术前进行,这时医生的经验和权威将是首要考虑的因素。以往直肠癌是否保肛常常以肿瘤距肛门的距离来确定的,如<7cm常被认为不能保肛。随着科技的发展及对这一疾病的认识加深,目前这已不能成为共识了,更多的是取决于各种因素的共同综合而不是单一的距离因素。比如外科医生的手技、医院的设备、综合治疗的应用等。因此在遇到医生认为不能保肛时,患者最好能够到更权威的机构或者说让保肛方面更权威的大夫来评估是否能够保肛,尽量避免由一位医生的随意决断而至的遗憾。< p="">手术治疗:到目前为此手术切除仍是使直肠癌获得彻底治愈的手段,从循证医学的分析结果来看,外科医生认真规范的手术操作会明显影响病人的预后,如按TME原则的手术操作复发率会降低,近来有用腹腔镜开展直肠癌切除术,对于一个熟练的大夫来说,其根除性与开放手术相当,但对肿瘤病人来说,短期的康复快或伤口小实在不是要强烈关注的事,关注长期的生存才是重要的。个中重要的原因是,腹腔镜技术是有学习曲线的,在这个学习曲线中的实践,病人无疑并不受益,而肿瘤病人根除性手术机会一般只有一次,因此靠得住才是最重要的。了解一下发达国家对肿瘤病人腹腔镜手术的慎重程度你就会明白这是为什么了。直肠癌的手术方式方法有很多,归纳起来分为保肛手术和不保肛手术保肛手术:DIXON手术,局部切除,PARK手术,经括约肌间手术等等不保肛手术:Miles手术,ELAPE手术,柱状切除等等由于直肠位于骨盆内,手术中视野的暴露常常困难或常常不充分,因此要做好这个区域的手术实在不是一件容易的事。化疗:合理的药物治疗可在一定程度上延长生存期和降低复发率,而手术期前化疗又称为新辅助化疗的应用更受外科医师关注,术前使用抗癌药物可起到减少由手术导致的癌细胞转移,从而减少复发,目前常用方是FOLFOX或XELOX。而人们关心术前化疗是否会影响病人的伤口愈合或增加吻合口瘘,从实践的结果来看并不存在此类问题。直肠癌术前放疗已作为规范加以在临床应用,对降低复发率和降级降期,增加保肛有帮助,术前使用优于术后。其它一些治疗,如热疗、中医中药、生物治疗等都是可以应用,尤其是生物靶向治疗的前景比较乐观。综上所述,一个确诊为直肠癌的患者,宜到一个专业性比较强的科室就诊,寻找比较权威的大夫进行系统评估和术前分期,并制定出相应的整体治疗计划,包括术前的放化疗等,并选择合适的手术时机进行手术,手术大夫应该接受过正规培训并有较长的临床实践经验,经过这些过程,应该可以做到在整个诊疗过程不会留下太多的遗憾,进而获得最好的治疗效益。
今天遇有一30多岁女性病人,二年前曾在当地发现患有胃溃疡,作过简单的内科治疗,以后无特别不适。近一月感觉腹部不适,查胃镜发现患有胃癌,并已有大量的腹水,腹腔内存在广泛种植性转移。家属仍然希望得到最好的治疗,但事实上可能已是回天无力,积极的治疗可能只会延长几个月的生存时间,而医疗其间的痛苦可能也是极其难受的。医生如何面对病人及家属,在西方曾作这样一个调查,肿瘤科大夫在遇晚期癌症病人时一般都采取积极的手段进行治疗,哪怕延长一个月也是成就,但当大夫们自己患晚期肿瘤时,往往是放弃治疗,因为延长几个月对人的一生来说显得非常短暂的或者微不足道,而目前的许多治疗所带来的痛苦让生活质量大打折扣。因为经常遇上这样的病人,如何从一个医者的角度,与患者及其家属作良好的沟通,这里有必要介绍一下有关近年宁养医疗方面的常识。宁养医疗目的就是让生命有尊严的、尽量少痛苦的谢幕。1990年世界卫生组织提出缓和医疗原则:重视生命并认为死亡是一种正常过程;既不加速,也不延后死亡;提供解除痛苦和不适症的办法。同时,安宁缓和医疗这一医疗模式不再考虑治疗疾病而是首先考虑病人的舒适、安宁、和尊严,其主要任务是:关心病人生活质量;减轻因临床终末期病症所引起的痛苦和不适;帮助临终病人与家属在临终阶段增加人世亲情,使生、死两相安;满足临终者在生命的最后一段日子中的所有需要;在病人离世后继续为其家属提供慰籍。目前倡导这种“尊严死”的国家以美国为代表,其制订的相关死亡法案允许患者依照自己的意愿不使用生命支持系统而自然死亡。自然死亡法安赋予个人填写“生前预嘱”的法律效力。生前预嘱包括意愿、放弃、委托、撤销四个部分。意愿就是病人表达自己需要什么,希望别人怎么对待自己;放弃就是放弃使用心肺复苏等过度医疗措施;委托就是委托别人行使应有的权利;撤销就是生前预嘱应该根据患者的要求随时可以撤销。宁养医疗的原则是保护了那些选择放弃生命支持系统或某些极端治疗的人在临终前并不消极等待死亡;并承诺对临终者的身心疾苦和一切不适提供相应的缓解和治疗措施。客观上使生命达到无痛终结。当然由于我们国家伦理道德、医疗观念与西方国家的存在差异,能接受“生前预嘱”观念的人还不多,但我们应该给予病人这种选择。